La chute de la paupière supérieure (ptosis) est un motif de consultation très fréquent. Elle peut survenir à tout âge, tout au long de la vie. En général, la consultation est motivée par des raisons esthétiques, mais dans certains cas, elle peut entraîner une perte de vision en raison d’une obstruction partielle ou totale du champ de vision. Elle peut également entraîner une fatigue ou une douleur au niveau du front, due à la tentative de compenser la chute des paupières par une élévation des sourcils.

La première chose à exclure est que la paupière n’est pas vraiment tombante et que ce que le patient remarque est l’excès de peau qui survient avec le vieillissement et qui est corrigé par une blépharoplastie. Dans d’autres cas, il s’agit d’une chute du sourcil, qui produit également une asymétrie du regard, que le patient remarque généralement comme si « la paupière était tombante ».

Les causes de la chute des paupières sont multiples. Chez l’adulte, elle survient le plus souvent parce que le muscle qui soulève la paupière (muscle élévateur de la palpebrae supérieur) se détache de sa place (désinsertion de son tendon). Chez les enfants, le plus courant est que le muscle qui soulève la paupière ne se forme pas bien pendant la grossesse (développement embryonnaire) et n’a pas une force normale. Le degré de perte de force est variable, allant d’absent à presque normal. Chez l’adulte, d’autres causes possibles sont des maladies musculaires qui produisent une faiblesse du muscle élévateur des palpèbres (dystrophies musculaires) ou des altérations des nerfs qui envoient l’ordre à ce muscle d’ouvrir les yeux. L’évaluation clinique avant la chirurgie est très importante, car même si le traitement de presque tous les ptosis est chirurgical, des causes moins fréquentes de ptosis peuvent nécessiter un autre traitement spécifique.

Toutes les ptoses des paupières peuvent être améliorées par la chirurgie et, dans la plupart des cas, une symétrie entre les deux yeux peut être obtenue. L’intervention chirurgicale dépend de la cause de la ptose.

Dans le cas d’un ptosis aponévrotique (parce que le muscle s’est détaché de son emplacement), le muscle est remis en place (réinsertion de l’aponévrose du releveur de la paupière supérieure).

Dans la ptosis myogénique (car le muscle ne fonctionne pas bien), chez l’enfant comme chez l’adulte, on est obligé de maintenir et de resserrer le muscle pour l’endommager davantage (résection d’ascenseur de la paupière supérieure). Dans les cas où le muscle ne travaille pas, il est nécessaire d’utiliser d’autres muscles pour protéger l’œil, et la seule alternative est le muscle situé sous la tête (muscle frontal, qui se trouve au sommet de la tête). Ce muscle peut aider à protéger les yeux dans des conditions normales, mais son effet est très faible. Avec la chirurgie (suspension avant) on dispose de ce mécanisme bien plus efficace que sa seule efficacité pour protéger les yeux. Il suffit de relier le muscle frontal avec un pneu fascia qui est retiré du propre ressort du patient (injection de fascia autologue, très résistant, flexible et sans rejet car c’est le même).

Toutes les opérations de ptose des paupières sont généralement réalisées sous anesthésie locale et sédation intraveineuse afin que les patients soient plus calmes et plus à l’aise pendant l’opération, sauf chez les enfants, pour lesquels il faut recourir à l’anesthésie générale car ils ne coopèrent pas. L’anesthésie locale permet d’ajuster la hauteur des paupières en peropératoire (pendant l’opération). Le taux de réussite de l’opération est très élevé, bien que dans un faible pourcentage de cas (entre 5 et 10 %), des retouches soient nécessaires, soit parce que la hauteur, la forme ou la symétrie ne sont pas celles souhaitées.

Les hypercorrections sont très rares dans la chirurgie du ptosis des paupières. Dans les ptoses les plus fréquentes, dues à une désinsertion du muscle, elles sont exceptionnelles, de sorte que, même s’il y a une légère difficulté les premiers jours pour fermer les yeux, cela ne pose pas de problème. Dans les ptosis où le muscle ne fonctionne pas bien, il y a un petit risque d’hypercorrection (paupières plus ouvertes) et une plus grande difficulté à fermer les yeux. L’évaluation préopératoire de l’ensemble de la surface oculaire et le suivi postopératoire rapproché sont donc très importants. En suivant ces recommandations, les complications esthétiques et oculaires sont exceptionnelles.

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